Medikamente gegen Covid-19: Stand der Dinge

Autor: Kai Dürfeld (für scienceRELATIONS - Wissenschaftskommunikation), Co-Autor: Jean-Paul Bertemes (FNR)

Um die Pandemie hinter uns lassen zu können, kommt es vor allem auf eines an: Wir brauchen mehr Schutz gegen schwere Verläufe. Denn wenn wir sicherstellen, dass nicht zu viele Menschen gleichzeitig im Krankenhaus oder auf der Intensivstation landen, schützen wir unserer Gesundheitssysteme vor der Überlastung. Und dann können wir auch die Sicherheitsmaßnahmen herunterfahren.

Den Weg hinaus aus der Pandemie sollten bisher vor allem Impfstoffe ebnen. Denn sie senken das Risiko von schweren und tödlichen Verläufen. Aber mittlerweile stehen auch immer mehr Medikamente bereit, die im Kampf gegen die Pandemie eingesetzt werden. Den wichtigsten Unterschied zu den Impfstoffen fasst unsere Expertin Dr. Anna Chioti, Leiterin der Medikamentenabteilung im Gesundheitsministerium so zusammen:

Bisher kommen bereits eine ganze Reihe Medikamente und Therapien zum Einsatz. Viele davon vor allem dann, wenn die Patienten im Krankenhaus oder auf der Intensivstation landen. Doch ein durchschlagender Erfolg, mit einem bestimmten Medikament verlässlich schwere Verläufe zu verhindern, blieb bisher aus. Der Traum von der einen Pille, die alles ändert und im Alleingang die Pandemie besiegt, wird sich wohl nicht erfüllen. Mit Blick auf das Game Changing Potenzial der Medikamente sagt Anna Chioti:

Was können Ärztinnen und Ärzte bisher tun, um die Prognose von Risikopatienten mit einer SARS-CoV-2 Infektion zu verbessern? Welche Medikamente und Therapien stehen ihnen zur Verfügung? Wie wirken diese? Und in welcher Phase der Erkrankung sind sie sinnvoll? Und welche stehen kurz vor der Zulassung? Wir haben recherchiert und die wichtigsten Erkenntnisse zusammengefasst.

Der Artikel wurde peer-reviewed durch die Expertin Dr. Anna Chioti, Leiterin der Medikamentenabteilung im Gesundheitsministerium und vorher beim Luxembourg Institute of Health (LIH) als "Directrice des Opérations - Département de Santé Publique". 

In a nutshell: Welche Arzneimittel gibt es gegen Covid-19?

Executive Summary

• Es gibt nicht das eine Medikament oder die eine Therapie gegen Covid-19, sondern jede Phase der Erkrankung erfordert eine andere Herangehensweise.
• Medikamente und Impfungen ergänzen sich. Versagt der Impfschutz und besteht das individuelle Risiko eines schweren Verlaufs, können Medikamente weiterhelfen.
• Medikamente und Therapien werden bereits seit Pandemiebeginn entwickelt und mittlerweile sind die ersten Präparate zugelassen.
• Rechtzeitig verabreicht, können einige antivirale Medikamente bei Hochrisikopatienten die Wahrscheinlichkeit für einen Krankenhausaufenthalt beziehungsweise für einen schweren Verlauf verringern.
• Große Hoffnungen ruhen auf dem Medikament Paxlovid, das bald auch in Luxemburg verfügbar sein wird. In den klinischen Studien zeigt es einen guten Schutz vor schweren Verläufen.
• Herz-Kreislauf-Medikamente, Entzündungshemmer und Arzneimittel für die Lunge können helfen, die durch das Virus verursachten Schäden zu verringern und die überschießenden Reaktionen des eigenen Immunsystems in den Griff zu bekommen.
• Einige vielversprechende Medikamente haben sich aber auch als Irrweg erwiesen.

Wie ist der aktuelle Stand bei Medikamenten und Therapien gegen Covid-19?

Aktuell wird in über 600 Projekten nach Medikamenten oder Therapien gegen Covid-19 gesucht. Dabei handelt es sich einerseits um Neuentwicklungen. Andererseits prüfen die Forscher aber auch bekannte Medikamente auf ihre Wirkung bei einer Covid-19 Erkrankung. Bisher hat nur eine Hand voll Wirkstoffe eine Zulassung in der Europäischen Union erhalten. Dazu zählen neben den antiviralen Medikamenten Regdanvimab (zugelassen am 12.11.2021) und der Kombination aus Casirivimab und Imdevimab (zugelassen am 12.11.2021) auch der Entzündungshemmer Dexamethason. Das antivirale Medikament Paxlovid hat in den USA am 23.12.2021 die Notfallzulassung erhalten, und seit dem 29. Januar ist das Medikament auch von der Europäischen Kommission in der gesamten EU zugelassen.

Schon gewusst? Normalerweise dauert es zehn oder mehr Jahre, um ein Medikament von Grund auf zu entwickeln und durch das Zulassungsverfahren zu bekommen. Ähnlich wie schon bei den Impfstoffen, brach auch die Entwicklung von Covid-Medikamenten alle Rekorde. Möglich gemacht hat es auch hier die Mischung aus Dringlichkeit, bereitgestellten Mitteln und schneller Bearbeitung der Genehmigungsverfahren.

Allgemein unterscheidet man bei Medikamenten zwischen solchen, die das Virus selbst bekämpfen und solchen, die die Schäden durch das Virus reduzieren. Mehr dazu im letzten Kapitel des Artikels.

Welche Medikamente und Therapien werden zurzeit zur Behandlung eingesetzt?

Die Art und vor allem auch die Anzahl der eingesetzten Medikamente und Therapien hängt von der Phase und vom Schweregrad der Covid-19-Erkrankung ab.

Bei leichten Verläufen werden in der Regel die Symptome bekämpft – und das auch üblicherweise zu Hause. Gegen Fieber gibt es Fiebersenker, gegen Hals- und Rachenkratzen wird inhaliert und gegen Kopfschmerzen gibt es Schmerzmittel.

Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für einen schweren Verlauf können virostatische Medikamente in der Frühphase der Erkrankung nützlich sein. Diese Stoffe hemmen die Vermehrung der Viren und können so das Risiko eines schweren Verlaufs reduzieren. Dazu gehört Molnupiravir, das seit dem 14. Januar in Luxemburg verfügbar ist, und auch Paxlovid, das seit dem 29. Januar zugelassen ist. Für beide Medikamente gilt: Sie sollten innerhalb von fünf Tagen nach den ersten Symptomen eingenommen werden.

Bei schweren Krankheitsverläufen führt kein Weg am Krankenhaus vorbei. Gerade zu Beginn der Erkrankung können antivirale Medikamente vorteilhaft sein. Hier kommen einerseits Antikörperpräparate zum Einsatz; etwa die Kombination aus Casirivimab und Imdevimab, die seit 12. November 2021 in der EU zugelassen ist. Auch der Antikörperwirkstoff Regdanvimab, der am gleichen Tag zugelassen wurde, fällt hierunter. Die Medikamente werden gespritzt oder über einen Tropf verabreicht.

Allerdings gibt es einige Einschränkungen. So sollten die Patienten bisher selbst noch keine Antikörper – zum Beispiel durch eine vollständige Impfung – gebildet haben. Außerdem sollte die Erkrankung nicht so schwer sein, dass die Gabe von Sauerstoff notwendig ist. Auch muss die Behandlung recht schnell verlaufen. Länger als eine Woche nach den ersten Symptomen sollte nicht gewartet werden.

Denn dann sind in der Regel nicht mehr die Viren das Problem, sondern das überschießende Immunsystem. Dagegen werden Entzündungshemmer eingesetzt. Das ist einerseits das Kortison-Präparat Dexamethason, das für die Behandlung beatmungspflichtiger Patienten zugelassen ist. Andererseits werden aber auch Medikamente wie Baricitinib oder Tofacitinib, die zwar noch nicht zur Behandlung von Covid-19 zugelassen sind, aber im Off-Lable-Use (siehe Infobox) angewandt werden.

Wie erfolgreich sind diese Medikamente und Therapien?

Zu den weiter oben genannten Medikamenten und Therapien gibt es bereits Studienergebnisse. Diese werden hier kurz vorgestellt.

Virostatische Medikamente

In einem Zwischenbericht der Phase-3-Studie konnte Molnupiravir bei leichten bis mittelschweren Fällen einer Covid-19-Erkrankung die Wahrscheinlichkeit eines Krankenhausaufenthaltes halbieren, also um 50% senken. Auch die Wahrscheinlichkeit, an der Infektion zu sterben, sank gegenüber der Kontrollgruppe um 50%. Mittlerweile liegen jedoch aktualisierte Ergebnisse vor. Die Verringerung schwerer Fälle ist nun von 50% auf 30% gesunken. 

Der Pharmakonzern Pfizer legte einen Zwischenbericht einer randomisierten Phase 2/3 Doppelblindstudie seines Medikaments Paxlovid vor. Dieses wurde Hochrisikopatienten in den ersten drei Tage nach Auftreten typischer Covid-19 Symptome verabreicht und verringerte die Krankenhauseinweisungen um 89 Prozent.

Der Pharmakonzern Pfizer hat die Daten einer randomisierten Phase 2/3 Doppelblindstudie seines Medikaments Paxlovid vorgestellt. Dieses wurde Hochrisikopatienten in den ersten drei Tage beziehungsweise 5 Tage nach Auftreten typischer Covid-19 Symptome verabreicht und verringerte die Krankenhauseinweisungen um 89 beziehungsweise 88 Prozent. Diese Daten hat die EMA für die Zulassung ausgewertet.  Dabei kommt die Behörde zu dem Schluss, dass die Behandlung mit Paxlovid die Zahl der Krankenhausaufenthalte oder Todesfälle bei Patienten mit mindestens einer Grunderkrankung, die das Risiko einer schweren COVID-19-Erkrankung birgt, signifikant verringert. Die Analyse wurde bei Patienten durchgeführt, die innerhalb von 5 Tagen nach Beginn der COVID-19-Symptome mit Paxlovid oder Placebo behandelt wurden und die keine Behandlung mit Antikörpern erhielten bzw. bei denen eine solche Behandlung nicht zu erwarten war.

Von 1.039 Teilnehmern der Medikamentengruppe wurden im Beobachtungszeitraum von 28 Tagen 8 ins Krankenhaus eingewiesen (0,8 %). Niemand aus dieser Gruppe verstarb. Von den 1.046 Teilnehmern der Placebogruppe wurden 66 ins Krankenhaus eingewiesen (6,3 %). Hier gab es 12 Todesfälle. Ähnlich sahen die Zahlen aus, wenn das Mittel 5 Tage nach den ersten Krankheitssymptomen verabreicht wurde. Damit bestätigen sich die Ergebnisse der Zwischenstudie. Die Wirksamkeit gegenüber Schweren Verläufen oder tödlichem Ausgang verringert sich um etwa 88 Prozent verglichen mit der Placebogruppe.

Antikörper

Die Kombination der beiden Medikamente Casirivimab und Imdevimab wurde in einer Phase 3 Doppelblindstudie mit verschieden hohen Dosen auf ihre Wirksamkeit geprüft. Insgesamt nahmen 4.567 Personen an der Studie teil. Bei jedem davon lag mindestens ein Risikofaktor für einen schweren Verlauf vor. Jeder wies seit etwa 3 Tagen leichte bis mittlere Covid-19 Symptome aufwiesen und lag nicht bereits im Krankenhaus. Verglichen mit der Placebogruppe senkte die Therapie das Risiko eines Krankenhausaufenthaltes oder des Todes infolge der Infektion um etwa 70 %.

In der Studie, deren Ergebnisse die Europäische Arzneimittelbehörde EMA zur Entscheidung über die Zulassung heranzog, konnte Regdanvimab die Wahrscheinlichkeit für eine Krankenhauseinweisung, eine Sauerstofftherapie und den tödlichen Ausgang einer Covid-19-Infektion senken. Von den 446 behandelten Risikopatienten wurden 14 (3,1 %) innerhalb von 28 Tagen nach der Behandlung ins Krankenhaus eingewiesen, benötigten Sauerstoff oder starben. Von den 434 Patienten der Placebogruppe waren 48 betroffen (11,1 %).

Entzündungshemmer

Bei Patienten, die während eines schweren Verlaufs auf die Gabe von Sauerstoff angewiesen sind oder künstlich beatmet werden, liegt das Sterberisiko entsprechend hoch. Dieses konnte einer Studie zufolge durch die Gabe des Entzündungshemers Dexamethason verringert werden. Verglichen wurden 2.104 Patienten, die Dexamethason erhielten mit 4.321 Patienten, die eine sonst übliche Behandlung erhielten. Während das Sterberisiko bei den mit Dexamethason behandelten, künstlich beatmeten Patienten um 29 % sank, ging es bei denen im Sauerstoffgabe ohne künstliche Beatmung um 21,5 % zurück.

Der Wirkstoff Baricitinib wurde zum Teil mit dem antiviralen Medikament Remdesivir auf seine Eignung zur Behandlung von Covid-19 getestet. Dabei zeigte sich, dass vor allem die Kombination beider Wirkstoffe die Krankheitsdauer verkürzt. So sank diese in einer Studie von 8 auf 7 Tage bei Patienten, die keine Sauerstoffgabe benötigten und von 18 auf 10 Tage bei Patienten, die Sauerstoff benötigten. Die Sterberate innerhalb von 28 Tagen sank von 7,8 % auf 5,1 %. Eine neuere Studie untersuchte den Wirkstoff zwischen Juni 2020 und Januar 2021 an insgesamt 1.518 Probanden. Hier betrug die Sterberate innerhalb von 28 Tagen 8 % in der Medikamentengruppe und 13 % in der Placebogruppe. auf 5,1 Prozent.

Den Wirkstoff Tofacitinib testeten Wissenschaftler in Brasilien bei einer Placebo kontrollierten Studie an insgesamt 289 Patienten. Die Sterberate nach 28 Tagen lag bei 2,8 Prozent in der Medikamentengruppe und bei 5,5 Prozent in der Placebogruppe. Allerdings traten mit 14,1 Prozent mehr schwerwiegende unerwünschte Ereignisse in der Medikamentengruppe auf als in der Placebogruppe (12 Prozent). In der Medikamentengruppe waren das unter anderem eine Gefäßverstopfung in den Venen (Venenthrombose), ein Herzinfarkt (Myokardinfarkt) und eine Herzmuskelentzündung (Myokarditis). In der Placebogruppe kam es unter anderem zu einem hämorrhagischer Schlaganfall und einem kardiogenen Schock.

Welche Medikamente und Therapien haben sich als Irrweg herausgezeichnet?

Chloroquin und Hydroxychloroquin: Im Mai 2020 sorgte das als Malariamedikament zugelassene Hydroxychloroquin für Schlagzeilen, als sich der damalige US-Präsident Donald Trump damit prophylaktisch gegen Covid-19 behandeln ließ. Kurz zuvor warnte die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA davor, das Medikament außerhalb seiner eigentlichen Bestimmung einzusetzen; es sei „von der FDA nicht für die Prävention, Diagnose, Behandlung, Linderung oder Heilung von Covid-19 zugelassen.“ Zweifel an der Wirksamkeit von Hydroxychloroquin und dem Verwandten Chloroquin gegen Covid-19 gab es damals schon. Diese wurden mittlerweile in mehreren Untersuchungen bestätigt. Bei einer Auswertung von 28 Studien aus mehreren Ländern kam beispielsweise das Universitätsspital Basel kam zu dem Ergebnis, das Hydroxychloroquin weder die Sterblichkeit senkt noch die Wahrscheinlichkeit, dass man künstlich beatmet werden muss. Außerdem sind die, wenn auch eher milden, Nebenwirkungen häufiger als bei Placebos.

Ivermectin: Ein Medikament, mit dem normalerweise Parasiten bei Menschen und Tieren bekämpft werden, wurde ebenfalls zur Behandlung von Covid-19 beim Menschen in Betracht gezogen. Im Labor tötete es die in Zellkulturen vermehrten SARS-CoV-2 Viren schnell und erfolgreich ab. Die Wissenschaftler rieten daher, den Wirkstoff für weitere Untersuchungen in Betracht zu ziehen. Widerspruch aus der Wissenschaftsgemeinde regte sich recht schnell. Denn die verabreichte Dosis war so hoch, dass sie die zugelassene Dosis fast um das Neunfache überstieg. Trotzt intensiver Forschung scheint Ivermectin bei der Behandlung von Covid-19 eine Sackgasse zu sein. Im Februar 2021 bekräftigt der Hersteller Merck, dass es keine Belege für eine Wirksamkeit des Medikaments gegen Covid-19 gebe. Eine Auswertung verschiedenster Studien kam Mitte 2021 zum gleichen Ergebnis.

Welche Ansätze verfolgen die Forscher allgemein bei ihren Medikamenten und Therapien?

Welche Art von Medikamenten bei einer Covid-19 Erkrankung hilfreich sein können, hängt vor allem vom Stadium der Erkrankung ab.

Antivirale Medikamente und Therapien, die das Virus selbst bekämpfen

Solange das Virus noch damit beschäftigt ist, in den Körper einzudringen, die Zellen zu entern und sich dort zu vermehren, stehen antivirale Medikamente im Vordergrund. Diese haben das Virus selbst zum Ziel. Einige zielen darauf ab, den Erreger an der Pforte abzufangen. Andere sollen ihn daran hindern, die Körperzellen zu entern. Wieder andere greifen in die Vermehrung des Virus ein. Und dann fallen auch solche Medikamente in diese Kategorie, die die körpereigene Abwehr gegen das Virus stärken. Zurzeit gibt es etwa 270 Projekte zu antiviralen Medikamenten und Therapien.

Medikamente, die Schäden durch das Virus reduzieren

Mit einer anderen Art von Medikamenten versuchen die Mediziner nicht, das Virus selbst zu bekämpfen. Stattdessen wollen sie die Schäden mildern, den es anrichtet. Das sind einerseits Herz-Kreislauf-Medikamente, die zum Beispiel die gefürchteten Thrombosen verhindern sollen. Auch dämpfende Immunmodulatoren fallen hierunter. Denn ist ein aktives Immunsystem zu Anfang einer SARS-CoV-2 Infektion noch hilfreich und gewünscht, kann es später über das Ziel hinausschießen. Dann greift es die eigenen Körperzellen an. Es kommt zu Entzündungen und dem berüchtigten Zytokinsturm. Setzt sich das Virus in der Lunge fest, könnten spezielle Medikamente das lebenswichtige Atmungsorgan stabilisieren und die Schäden in Grenzen halten. Außerdem wird an Medikamenten geforscht, mit denen Spätfolgen – auch als Long Covid bekannt – in den Griff zu bekommen sind.

Viele der Schäden, die Covid-19 hinterlässt, sind auch von anderen Infektionen bekannt. Deshalb testen einige Forschungsgruppen, ob etablierte Medikamente gegen andere Krankheiten auch gegen Covid-19 wirken. Das nennt sich Umwidmung und könnte wertvolle Zeit sparen. Natürlich werden auch neue Wirkstoffe erforscht. Aktuell gibt es über 360 Projekte, die nach Medikamenten und Therapien gegen die Schäden einer Covid-19 Infektion suchen.

Welche Rolle können Medikamente beim Ausgang aus der Pandemie spielen?

Die Pandemie wird dann vorbei sein, wenn das Virus kaum noch zu schweren Verläufen führt. Wenn also durch das Virus nicht mehr zu viele Menschen gleichzeitig so krank werden, dass sie die Intensivstationskapazitäten übermäßig auslasten und die Funktionsfähigkeit des Gesundheitssystems bedrohen.

Der relevanteste Wert beim Thema „Ausgang aus der Pandemie“ ist also die Anzahl der schweren Verläufe. Genauer gesagt, ist der relevante Wert die Anzahl an schweren Verläufen im Verhältnis zu den Krankenhaus- / Intensivstationskapazitäten eines Landes. Diese Kapazitäten sind derzeit die Achillesferse der freien Gesellschaft.

Wenn nun Medikamente sehr effizient schwere Verläufe verhindern, und zusätzlich nicht zu teuer und ausreichend vorhanden sind, können sie dazu beitragen, den Übergang von der Pandemie in die Endemie zu beschleunigen.

Im Gegensatz zu Impfungen handelt es sich bei den Medikamenten aber immer um eine Reaktion auf eine Infektion. Es muss rechtzeitig gehandelt werden und das Medikament muss genau zu dem Zeitpunkt verfügbar sein, wo es gebraucht wird. Ein Impfung im Gegensatz ist Prävention. Einmal vollständig geimpft, hat der Geimpfte einen anhaltenden Schutz vor schweren Verläufen und ist nicht darauf angewiesen, jederzeit Zugang zu Medikamenten zu haben.

Nichtsdestotrotz: Effiziente und einfach erhältliche Medikamente tragen dazu bei, die Pandemie abzumildern.

Fazit unserer Expertin